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ACTUALIZACIÓN DE DATOS

UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR NUESTRA SEÑORA DEL QUINCHE

Teléfonos: | 0995336853 - 0987846290

Email:[email protected]
[email protected]

Dirección:Cooperativa Reina del Quinche II. Av. 11D, Primer Paseo 55 SE – Calle 55A Calle 55A SE

Página web:

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TÉRMINOS Y CONDICIONES

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Datos Principales

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Celular * :

Teléfono Convencional * :

Dirección de domicilio completa * :

Fecha de Nacimiento * : (DD/MM/AAAA)

Edad del estudiante :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

MSP/CONADIS * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N° MSP/CONADIS :

DATOS DEL PADRES DE FAMILIA

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

Vive o no con el estudiante * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

Para los casos en los que el representante no es padre ni madre debe contar con la patria potestad, documento que será solicitado en el proceso de prematricula.

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

Cédula/RUC * :

Apellidos * :

Nombres * :

Celular * :

Convencional * :

Dirección * :

Email * :

Actividad * :

DATOS DEL PADRE

Apellidos * :

Nombres * :

Estado Civil * :

Instrucción * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

DATOS DE LA MADRE

Cédula * :

Nombres * :

Apellidos * :

Estado Civil * :

Instrucción * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Edad * :

DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTE

El estudiante tiene alguna condición médica específica: * :

Determinar condición * :

El Estudiante recibe atención médica en * :

Nombre del médico que atiende regularmente al estudiante * :

Observaciones :

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Parentesco del representante * :

Lugar que ocupa en la familia * :

Nombres de hermanos/as que estudien en la institución y edades * :

Descripción de la estructura familiar * :

Familiar con algún tipo de discapacidad * :

Determinar familiar con discapacidad :

Observaciones * :

Estudiante vive con * :

REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Ingresos del Padre * :

Ingresos de la Madre * :

Otros Ingresos * :

Total Ingresos * :

Total Egresos * :

Servicios básicos que dispone el lugar donde vive el estudiante * :

Breve descripción de la vivienda * :

Observaciones * :

DATOS ACADÉMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR

Nombre de la Institución educativa de procedencia * :

Fecha de Ingreso a la institución * :

El Estudiante ha repetido años? Específicar cuál/es * :

DATOS ACADÉMICOS

Asignaturas Preferidas del Estudiante * :

Asignaturas en las que ha tenido dificultad * :

Dignidades Alcanzadas * :

Logros Académicos * :

Participación En * :

Clubes * :

Extracurriculares * :

HISTORIA VITAL

Edad de Embarazo de la Madre * :

Accidentes en el Embarazo * :

Medicamentos durante el Embarazo * :

Tipo de Parto * :

Especificar cualquier otra dificultad en el Embarazo * :

DATOS DEL/A NIÑO/A RECIÉN NACIDO/A

Peso al Nacer * :

Talla al Nacer * :

Edad en que empezó a caminar * :

Edad a la que habló por primera vez * :

Periodo de Lactancia * :

Edad hasta la cual utilizó biberón * :

Edad en que aprendió a controlar esfínteres * :

ENFERMEDADES DESDE LA INFANCIA HASTA LA ACTUALIDAD

Accidentes * :

Alergias :

Cirugías * :

Pérdidas de conocimiento * :

Otros * :

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes Patológicos Familiares * :

Como describiría la relación del/la estudiante con * :

Costumbres,Hábitos * :

Relación con el Padre * :

Relación con la Madre * :

Relación con Hermanos/as * :

Relación Otros * :

Observaciones * :